TUBERCULOSIS, UNA ENFERMEDAD QUE MARCA LA DESIGUALDAD EN CABA
Por Romina Duarte y Gastón Etcheberry
Lejos de estar erradicada la tuberculosis (TBC) funciona como enfermedad trazadora de la situación económica social, que muestra una vez más la profunda desigualdad entre el sur y el norte de la Ciudad de Buenos Aires y cómo las condiciones de vida de la población repercuten en la probabilidad de infectarse. Una prioridad de Salud Pública que debe contar con políticas adecuadas que la aborden.
INTRODUCCIÓN
Aún cuando actualmente se dispone de de los medios para el diagnóstico y el tratamiento de la mayoría de los casos de tuberculosis, esta enfermedad continúa constituyendo una prioridad, vinculada a las deficientes condiciones de vida de parte de la población porteña, tal como lo marca la desigualdad en la distribución de los casos.
La TBC constituye una de las enfermedades infecciosas humanas más importantes que existen a nivel global. De acuerdo a informes de la OPS la catalogan como la enfermedad más importante de nuestra época y la peor epidemia del siglo XXI.
La situación actual de la TBC a nivel mundial y regional es un fiel reflejo de las diferencias económicas y sociales que existen entre los diferentes países. Esta situación dispar evidencia una serie de condiciones que pueden influir de manera decisiva en su evolución y obligan a realizar una reflexión profunda de lo que realmente está fallando en el control de una enfermedad curable hace más de 40 años y prevenible en la comunidad hace varias décadas.
A pesar de los esfuerzos que se invierten para su manejo en la última década, esta enfermedad continúa sin controlarse en la mayoría de los países. La TBC en la Argentina representa un importante problema de salud pública con un comportamiento desigual entre jurisdicciones y con tendencia al ascenso en los últimos años. Afecta mayoritariamente a grupos de personas jóvenes, con una concentración preocupante en grandes centros urbanos.
La Ciudad de Buenos Aires es una de las jurisdicciones más prósperas de nuestro territorio nacional, sin embargo, cuenta con una de las tasas más altas de notificación de tuberculosis del país (45,02). La distribución de los casos notificados por comuna da cuenta además de una marcada desigualdad: el riesgo de enfermar de tuberculosis es mucho mayor en las comunas del sur de la Ciudad que para aquellos que viven en las comunas del norte.
OBJETIVO
En este trabajo se pretende reflexionar sobre la TBC como enfermedad trazadora de la situación económica social y los sustentos teóricos de las desigualdades sociales en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
ÁMBITO DE ANÁLISIS
De esta manera debemos evaluar los vínculos entre las caracterizaciones socioeconómicas y las prioridades de la gestión pública del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA), que puedan servirnos para dar cuenta de la desigual distribución de casos (mayor notificación de casos en la zona sur de la Ciudad y los barrios populares).
Dentro de estas caracterizaciones socioeconómicas tendremos en cuenta la desigualdad, en la distribución de ingresos, en el acceso al hábitat digno y en las condiciones nutricionales.
Tenemos que replantearnos qué prioridad le da el GCBA a dichas desigualdades socioeconómicas, y evaluar si estas desigualdades también tienen su correlato en el acceso a la salud pública de calidad.
LOS INDICADORES DE SALUD
De acuerdo a datos del ministerio de Salud nacional en el 2019, se notificaron 12.499 casos en todo el país, lo que representa una tasa de 27,8 cada 100.000 habitantes. La distribución de los casos varía de acuerdo a la jurisdicción. Aquellas que registraron el mayor número de casos fueron Provincia de Buenos Aires y Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que concentran el 61,09 % de los casos notificados del país. La tasa de notificación más alta la tuvo la provincia de Salta con un valor de 62,5 y la más baja correspondió a San Luis (4,98).
Algunas características relevantes del Boletín TBC en Argentina N° 4 (2021), informa que: en relación al género, 6 de cada 10 fueron varones. Es de destacar además que el 17 por ciento de los casos de TBC fueron en niños, niñas y adolescentes. El 78% de los casos se notifican en personas en edad productiva. El problema se distribuye de manera desigual, y las brechas son importantes en la población joven del país, donde la afectación especial en la población de 20 a 34 años representa un impacto importante en un grupo poblacional motor de la economía en la sociedad y su enfermedad puede afectar la dinámica familiar en muchos casos.
El principal determinante de la TBC es la pobreza, con todo lo que ello implica: malnutrición, hacinamiento, marginación, desempleo, migraciones complejizadas, consumo problemático de sustancias, inequidad sanitaria, infección por VIH. Todos estos factores favorecen la diseminación de la enfermedad con el consiguiente aumento de la tasa de incidencia. Asimismo, la dificultad en el acceso al sistema sanitario demora el diagnóstico y tratamiento, aumentando el riesgo de infección / enfermedad en los contactos.
Según los datos de la Gerencia Operativa de Epidemiología del GCBA (Boletín epidemiológico N 280 del año 2021), en la ciudad se confirmaron 10.0780 casos nuevos. Las tasas para 2018, 2019 y 2020 fueron 60.7, 48.8, y 38.9 casos por 100.000, respectivamente. Donde el 74% de las notificaciones provienen del sector público (la mayor parte del Hospital Muñiz, y el 12% de centros universitarios, en especial del Instituto Vaccarezza)
La Ciudad de Buenos Aires muestra altas tasas de notificación de tuberculosis, con una distribución desigual entre las comunas del norte y del sur de la ciudad. En 2017 se notificaron 342 casos de TBC residentes en el área programática del Hospital General de Agudos Parmenio Piñero, en el módulo SNVS-TBC, incluyendo aquellos asistidos en el hospital, sus Centros de Salud u otros efectores (ej. Hospital Muñiz). Esto representó una tasa de 105,5 cada 100.000 hab., valor que supera al doble de la tasa en CABA (46 cada 100.000 hab en 2016). Otro estudio realizado en el Hospital Rivadavia, entre el 1 de enero de 2017 y el 30 de junio de 2018 se atendieron 71 pacientes con diagnóstico de TBC. En cuanto al lugar de residencia, el 64% de los pacientes eran de la CABA, de los cuales el 56% habitaba en la Villa 31 del barrio de Retiro.
En un análisis por departamentos a nivel nacional arroja que, de los 525 departamentos de la Argentina, 418 (79,92%) notificaron casos de tuberculosis en el bienio 2018-2019. El departamento con la tasa más alta fue Ramón Lista, de la provincia de Formosa, con una tasa 228,59 por 100.000 habitantes, resultando 705 veces mayor a la que reportó el departamento de San Nicolás, en la provincia de Buenos Aires, que tuvo una tasa de 0,32 por 100.000 habitantes. En relación a la Ciudad de Buenos Aires, las comunas 7 (85,09) y la comuna 8 (74, 04) representan las tasas más altas de TBC.
La tuberculosis, a pesar de ser prevenible y curable, es una de las principales causas de muerte en el mundo, superando incluso la suma de las tasas de mortalidad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de la malaria. La Organización Mundial de Salud (OMS), mediante la estrategia “Fin de la TBC”, ha propuesto la meta de reducir la mortalidad mundial por TBC en un 95% entre los años 2015 y 2035, y eliminar la enfermedad para el 2050.
El riesgo de morir por tuberculosis se relaciona con: su localización (se destaca con mayor mortalidad la TBC pulmonar BAAR positivo, aunque la TBC extrapulmonar alcanza cifras elevadas entre las personas fallecidas por trastornos inmunosupresores, en especial el SIDA), la extensión de las lesiones, las afectaciones extensas de un órgano, la infección por VIH, la demora en el diagnóstico, la edad avanzada y la desnutrición, entre otros factores que aumentan la mortalidad en los casos de TBC. En 2018 se registraron 720 muertes por TBC en la República Argentina, lo que representó un aumento de 1,98% con relación a 2017. Según los datos de la tasa de mortalidad por TBC (INDEC, 2018) es de 1,8 en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires.
CONTEXTO Y REFERENCIAS DEL SISTEMA DE SALUD PORTEÑO: EFECTORES, COBERTURA, PRESUPUESTO, ETC.
Argentina tiene un sistema de salud fuertemente segmentado, fragmentado, heterogéneo y con desigual calidad en la atención. Ello genera que el tipo de cobertura, el acceso y la calidad de los servicios de salud que se utilizan dependen de las características culturales, económicas y sociodemográficas de la población, así como de factores territoriales.
Dado el devenir histórico de las organizaciones de nuestro país, la CABA ha tenido un papel pionero en el desarrollo de la cultura, ideas, infraestructura y desarrollo en general. El sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires no ha sido exento a esto desde principios del siglo XX.
De acuerdo a la Ley Básica de Salud Nro. 153, el sistema de salud “está integrado por el conjunto de recursos de dependencia estatal, de la seguridad social y privada que se desempeñan en el territorio de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires” (CABA, Ley 153 art. 10). Los efectores de salud de dependencia estatal son 13 Hospitales Generales, 19 hospitales especializados, 2 Centros de Salud Mental, 2 Centros Odontológicos Infantiles. A ello se suman 45 centros de salud, 39 Centros Médicos Barriales, 82 consultorios de médicos de cabecera, 68 consultorios de odontólogos de cabecera y 2 CEMAR. La CABA cuenta con un total de 20.632 establecimientos de salud, concentra el 1,6 %de los establecimientos públicos del país. En cuanto a los privados, el 7,5% (SIISA, 2021). Esto da cuenta de la gran cantidad de recursos físicos en salud de esta jurisdicción, que al mismo tiempo es la más rica del país en términos de recaudación.
En relación a la cobertura en salud, el 82% de la población de la Ciudad está afiliada a algún sistema de atención de la salud: el 45% a obras sociales, el 22% a medicina prepaga o mutual, vía obra social, el 9% a la medicina prepaga por contratación voluntaria, y el resto agrupa a los que tienen mutual y/o sistemas de emergencias médicas. El 18% de los habitantes sólo tiene acceso al sistema público de salud. Según los datos de la distribución porcentual de la población por tipo de cobertura suministrada por la Dirección de Estadísticas y Censos (DGE y C, 2020), existe una correlación significativa entre el nivel socio-económico y el tipo de cobertura de salud. En general, los sectores más pobres no cuentan con suficientes ingresos como para acceder al sistema privado de salud por lo que terminan teniendo solo el sistema público. Es en las comunas del sur donde hay mayor cobertura del sistema público, el 31,9 % tiene el sistema público; el 47,2 obra social, el 12,8 medicina prepaga o mutual vía obra social y 5,8 solo prepaga por contratación voluntaria. Si bien el subsector público da cobertura a un bajo porcentaje del total de la población, financia además a una importante cantidad de prestaciones a personas que tienen otro tipo de cobertura: esto sucede con los accidentes, gran parte de los partos y otros múltiples tipos de atenciones anuales en hospitales y centros de salud. No existe un estudio que defina con exactitud la magnitud en dinero de estas prestaciones. Existe un sistema de recupero que muestra un fracaso en gestión del cobro a financiadores privados de las que prestadores públicos hacen.
En los hospitales públicos se atienden alrededor de 8.874.282 consultas médicas en (consultorios externos); en los CESAC un total de 715.862 consultas y a través del Programa Cobertura Porteña, 148.911 consultas ambulatorias (DGE y C, 2020). Siguiendo el análisis de las consultas médicas por comunas, estas se concentran en las comunas del sur, correspondiendo un 60 % del total. Más allá de la atención para esta problemática en particular se precisan estrategias de mejoras en la búsqueda activa de contactos, en el acceso al diagnóstico temprano y al tratamiento, así como difusión de información que permita el cuidado de la salud.
En vinculación a esto último la Auditoría General de la CABA realizó un informe de seguimiento de la Red de Tuberculosis del Ministerio de Salud de la CABA (2019) donde se destacan los siguientes hallazgos; debilidades en las campañas de prevención y promoción, falencias en el control y el seguimiento de los casos notificados y debilidades en las condiciones de bioseguridad de los hospitales y del personal de la salud.
Sin lugar a dudas el presupuesto público de cualquier jurisdicción muestra a través de la asignación de gastos y su financiamiento, el plan de gobierno para el año siguiente. En este sentido, es posible construir una mirada del plan de gobierno. En la última década resulta llamativa la caída en el porcentaje correspondiente al sector Salud del presupuesto total, pasó de ser 21,9 en el 2010 a 16,4% (equivale a 157.867 millones) en el presupuesto 2022 (a pesar de la pandemia de Covid-19).
DESIGUAL DISTRIBUCIÓN DE CASOS Y SUS MÚLTIPLES FACTORES
En la CABA la distribución geográfica de los casos es correlativa a la desigualdad, la mayoría de los casos están concentrados en el sur de la Ciudad y en los barrios populares.
En las comunas 4, 7 y 8 del Sur de la Ciudad se registra el 49,6% de los casos, sumado a la Comuna 1 (donde está ubicado el Barrio Padre Mugica, Ex-31), el 62% de los casos está concentrado en esas cuatro comunas.
De esta manera, para comprender la desigual concentración de casos analizamos de forma multidimensional los indicadores que nos resultaron más esclarecedores para explicar dicha concentración: ingreso per cápita familiar, déficit habitacional, malnutrición y barreras simbólicas.
En dichas comunas, se concentran los ingresos familiares más bajos, según los últimos datos (2020) oficiales de la Dirección General de Estadística y Censos (Ministerio de Hacienda y Finanzas GCBA), el promedio del ingreso per cápita familiar (IPCF) de la zona sur de CABA ($25.251) no llega ni a la mitad del IPCF de la zona norte ($55.859) y apenas alcanza la mitad del IPCF de la totalidad de la Ciudad ($40.910).
Asimismo en dichos barrios se dan las principales problemáticas vinculadas al déficit habitacional (mayor concentración de villas y núcleos habitacionales transitorios).
Correlativamente a la desigualdad salarial entre las comunas del sur y las del norte, en lo habitacional el norte de la ciudad concentra la mayor cantidad de “viviendas ociosas” mientras que el sur de la ciudad concentra a los barrios vulnerables con las mayores problemáticas habitacionales.
La tasa de vacancias de la CABA según un informe elaborado por la Mesa de estudio de viviendas vacías (2018-2019) es del 9,2 % (138.328 viviendas vacías) pero en el corredor norte de la CABA donde hay una mayor valoración del metro cuadrado dicho porcentaje supera el 10%.
Según el último informe 2015 elaborado sobre el déficit habitacional por la Defensoría del Pueblo de la CABA; el 6% de la población total de la Ciudad vive en villas, asentamientos informales y núcleos habitacionales transitorios. Aproximadamente 200 mil personas habitan en los más de 30 barrios carenciados de la Ciudad, en su mayoría ubicados en la zona sur. En estos barrios, más del 70% de los hogares habitan en viviendas deficitarias en sus componentes constructivos. A su vez, el 20% carece de conexión cloacal. Asimismo, el 56% de las viviendas ubicadas en estos barrios presentan hacinamiento.
Así como el hacinamiento, la malnutrición también es uno de los factores determinantes de la TBC, y en paralelo a lo que veníamos describiendo, la malnutrición en la CABA también se encuentra desigualmente georreferenciada.
En la CABA la malnutrición se ve asociada fundamentalmente al exceso (sobrepeso y obesidad) y esto se comprende en los barrios populares debido al exceso de hidratos de carbono por su accesibilidad.
Según un informe del Programa Nutricional del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, del periodo 2012-2017, la malnutrición por exceso viene aumentando año tras año en las escuelas públicas de la Ciudad de Buenos Aires y principalmente en los barrios populares.
La malnutrición por exceso afecta a la mitad de los y las estudiantes de escuelas primarias de gestión estatal de la CABA. Durante el período escolar, un alto porcentaje de niños y niñas empeora su estado nutricional, habiéndose documentado una mayor incidencia de obesidad en varones y en la zona de más vulnerabilidad socioeconómica de la ciudad.
El incremento en la prevalencia e incidencia de obesidad fue significativamente mayor entre el alumnado que concurrió a escuelas de la zona sur de la ciudad, indicando que la obesidad en la infancia se presenta con mayor intensidad en contextos de pobreza.
Entendiendo a la accesibilidad como el uso real que hacen las poblaciones del sistema de salud no podemos dejar de tener en cuenta como determinante a las barreras simbólicas, donde el sur y los barrios populares también se encuentran condicionados. Un estudio antropológico de la UBA demostró cómo existen barreras simbólicas por parte de las poblaciones más vulnerables del AMBA (Área Metropolitana de Buenos Aires) para acceder al sistema público de salud. El estudio analizó cómo dichas poblaciones acceden a los establecimientos como si fuesen instituciones de beneficencia y no como garantes de derecho, esto trae aparejado una limitación del acceso solo para emergencias y dificulta la vinculación y el seguimiento de la salud de dicha población.
CONCLUSIÓN
Resulta paradójico que en una de las ciudades más ricas de Latinoamérica, con un considerable presupuesto en salud por habitante y con abundantes recursos físicos de atención de la salud, nos encontremos con un crecimiento tan importante de la tasa de notificación (45,02) de una enfermedad que debiese estar controlada.
De este análisis se desprende que hay dos problemas estructurales de la gestión pública de la Salud que nos permiten dar cuenta de esto;
En primer lugar, el modelo de gestión neoliberal que organiza la distribución geográfica de la población y los recursos, en función del mercado. Lo que se ve reflejado en el análisis que hicimos sobre las desigualdades (salariales, habitacionales y nutricionales) entre el norte y el sur de la Ciudad.
En segundo lugar, la fragmentación del sistema, lo que impide un abordaje integral y articulado para mejorar la prevención, la identificación de casos y el seguimiento de los tratamientos.
Por todo esto destacamos que, se necesita un enfoque integral para revertir la alta tasa de notificación de TBC de la CABA, donde se tengan en cuenta por igual las múltiples dimensiones de esta enfermedad infecciosa compleja. Se necesitan cambios estructurales en el modelo de gestión para resolver la problemática de la desigualdad, y en simultáneo desplegar redes de abordaje interdisciplinarias y articuladas entre los diferentes efectores, que permita articular a los centros de salud de cercanía con los centros especializados para así permitir un mejor seguimiento de los casos.