APUNTES PARA EL DEBATE – FRENTE DE TODOS CABA
SALUD
UN SISTEMA PARA UN MODELO DE CIUDAD EXCLUYENTE
El PRO y sus aliados vienen gobernando la Ciudad de Buenos Aires desde hace más de 15 años con un modelo de ciudad excluyente, que se refleja a las claras en la orientación de sus políticas sanitarias. Para analizarlas es importante partir de la caracterización de la distribución espacial y la composición de la población.
La superficie de CABA es de 204 km² y su perímetro de 60 km². Mantiene su población estable cerca de los 3.120.000 habitantes y su densidad es de unos 15 mil habitantes por km². En el interior de la Ciudad, la distribución de la población en el territorio es desigual: las comunas 3, 5 y 6, ubicadas en la zona centro, son las más densamente pobladas, mientras que las comunas de la zona sur (4, 8, 9 y 10) se encuentran menos pobladas. En cuanto a la composición por sexo y edad, el número de mujeres supera al de varones -113 mujeres cada 100 varones- mientras que la edad promedio es de 38 años.
La Ciudad de Buenos Aires posee una población envejecida: en 2021 el 16,6% tenía 65 años y más, un porcentaje cercano al que tienen los/as menores de 15 años (19,5%); hay 85 personas adultas mayores cada 100 niños/as y adolescentes. Esta estructura envejecida está más acentuada en algunas comunas, como la 2, donde el peso de las personas adultas mayores es de 20,6%, y en las Comunas 6, 11, 13 y14, donde esta proporción se ubica entre el 18% y 19%. En el extremo opuesto, la Comuna 8 tiene el menor porcentaje de personas de 65 años y más (10,5%), mientras que la presencia de población joven es superior al resto (29,3%).
Las proyecciones de población deben ser consideradas a la hora de formular acciones vinculadas al campo sanitario, pues se necesitan políticas públicas específicas.
La Ciudad de Buenos Aires presenta un mosaico sanitario producto de las desigualdades sociales propias del devenir histórico de las grandes ciudades, que se ven profundizadas por las políticas de ajuste y vulneración de derechos que lleva a cabo el macrismo desde el inicio de su gestión. En cuanto a la cobertura en salud, el 81,5% de la población de la Ciudad está afiliada a algún sistema de atención: el 45% a obras sociales, el 18,8% a medicina prepaga o mutual vía obra social, el 11,4% a la medicina prepaga por contratación voluntaria, y el porcentaje restante agrupa a quienes tienen mutual y/o sistemas de emergencias médicas.
Según los datos suministrados por la Dirección de Estadísticas y Censos (DGEyC) en el 2021, el 18,6% de la población tiene como única opción para resolver sus asuntos de salud al sistema público. Este porcentaje presenta otros valores si observamos la distribución en las comunas del sur, donde el nivel de cobertura del sistema público es ampliamente mayor al promedio alcanzando al 32,5% de la población. El 47% tiene obra social, el 11,4% medicina prepaga o mutual vía obra social y el 6% prepaga por contratación voluntaria.
Si bien el subsector público da cobertura a un bajo porcentaje del total de la población de la Ciudad, financia una importante cantidad de prestaciones a personas que tienen otro tipo de cobertura: esto sucede con los accidentes, gran parte de los partos y otros múltiples tipos de atenciones anuales en hospitales y centros de salud. No existe un estudio que defina exactamente la magnitud de recursos destinados a estas prestaciones, pero el sistema de recupero muestra un fracaso en la gestión del cobro a financiadores privados.
De acuerdo a la ley básica de salud Nº 153, el sistema de salud “está integrado por el conjunto de recursos de dependencia estatal, de la seguridad social y privada que se desempeñan en el territorio de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires” (CABA, Ley 153 art. 10). Los efectores de salud que dependen del Estado son: 13 hospitales generales, 19 hospitales especializados, 2 centros de salud mental y 2 centros odontológicos infantiles. A esto se le suman 45 centros de salud, 39 centros médicos barriales, 82 consultorios de médicos de cabecera, 68 consultorios de odontólogos de cabecera y 2 centros de especialidades médicas ambulatorias de referencia (CEMAR). Por último, hay 10 estaciones saludables fijas que brindan diferentes servicios: medición del peso, talla, glucemia, presión arterial, consejería en alimentación, actividad física, actividades para niños (juegotecas), actividades para adultos mayores, entre otros.
CUESTIÓN DE RECURSOS Y PRESUPUESTO
La Ciudad cuenta con un total de 20.632 establecimientos de salud, concentrando el 1,6% de los establecimientos públicos del país y el 7,5% de los privados. Esto da cuenta de la gran cantidad de recursos físicos en salud de esta jurisdicción, que al mismo tiempo es la más rica del país en términos de recaudación.
Por sus recursos, su presupuesto y la cantidad de efectores, la Ciudad de Buenos Aires tiene la capacidad para dar respuesta a toda la población y no solo a quienes utilicen el sistema público. Es decir, está en condiciones de competir con el sector privado y de financiarse recuperando los servicios prestados a quienes poseen cobertura no estatal. Sin embargo, el sistema de salud se ve desfinanciado sistemáticamente. Este modelo de salud está centrado en los cuidados individuales, donde el Estado debe ser pequeño y renunciar a la tarea de construir comunidades con un nivel de vida digno.
El presupuesto público de cualquier jurisdicción muestra, a través de la asignación de gastos y su financiamiento, el plan de gobierno. La partida que se destina a salud desde que el macrismo gobierna la Ciudad cae año tras año. En la última década la caída en el porcentaje correspondiente al sector salud del presupuesto total pasó del 21,9% en el 2010 al 16,4% en el presupuesto 2022. Además, la subejecución acumulada desde 2015 al 2022 equivale a casi $28 mil millones de pesos; un 8,5% del presupuesto total de Salud para el 2023.
LA SALUD COMO DERECHO
En nuestro país el acceso a la salud es un derecho humano indiscutible incorporado en la Constitución Nacional y la Constitución de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La normativa jurídica plantea que el derecho a la salud debe ser integral y que el gasto en salud pública es una inversión. Además, desde 1999 se encuentra sancionada la Ley básica de salud Nro. 153, una norma de avanzada que establece la garantía del derecho a la salud integral a las personas dentro del territorio de la Ciudad, sean residentes o no.
Por otra parte, establece definiciones fundamentales sobre las que debe cimentarse el sistema de salud, como “la concepción integral de la salud, vinculada con la satisfacción de necesidades de alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente; el desarrollo de una cultura en salud que nos permita una buena calidad de vida en comunidad; la participación de la población en los niveles de decisión, acción y control; la construcción de una cobertura universal de la población y la gratuidad de las acciones de salud; la garantía de acceso y utilización equitativos de los servicios; y la organización y desarrollo del área estatal conforme a la estrategia de atención primaria, con la constitución de redes y niveles de atención, jerarquizando el primer nivel”.
A continuación, haremos un análisis de cómo se expresan estos preceptos en los distintos niveles de abordaje de la salud:
ACCESO A LA SALUD
Partimos de la revisión de una categoría muy utilizada en el campo de la salud como lo es la accesibilidad. Su análisis se centra en la relación entre usuarios y servicios; pero, además, permite conocer la forma en que las personas se relacionan con el sistema de salud.
¿Quiénes utilizan la salud pública de la Ciudad? La conceptualización de accesibilidad que se utilice en el marco de programas y políticas de salud está determinada en gran medida por los modelos específicos de organización y financiamiento de servicios de salud en los que se desarrollan. Por lo tanto, nos resulta útil para evaluar la gestión de salud del gobierno macrista en la Ciudad.
Nuestro país cuenta con un sistema de salud conformado por tres subsectores: el sector público, el de obras sociales o seguridad social y el de prepagas o medicina privada. Este último está regulado, con mucha dificultad, por la Ley 26.682 sancionada en el año 2011.
A lo largo de la historia se han realizado varios intentos de integración de los subsistemas, pero nunca se pudo establecer un funcionamiento adecuado. La pandemia puso en evidencia la necesidad de avanzar en este sentido, porque el que se encargó de realizar una distribución equitativa de recursos como respiradores, vacunas y camas fue el Estado Nacional a través del sistema público de salud.
La situación epidemiológica por la que ha transitado el mundo entero generó una ruptura de las estructuras preestablecidas, poniendo en jaque a los sistemas de salud hasta ahora conocidos, con el consecuente desafío de nuevas modalidades de asistencia sanitaria. El acceso a la salud ocupó un lugar central en la discusión para los distintos gobiernos, con eje en cómo los servicios de salud se acercan a sus poblaciones; es decir, el encuentro y desencuentro que se produce entre la comunidad y los servicios de salud.
Para poder pensar estrategias específicas que garanticen el acceso efectivo a la salud, tenemos que pensar en lógica de barreras. En este marco, es fundamental definir cuatro barreras esenciales como son la geográfica, la económica, la administrativa y la cultural.
La barrera geográfica está relacionada con la distancia entre los efectores y las poblaciones. La barrera económica se refiere a la capacidad monetaria de las personas para asistir a los centros de salud o comprar medicamentos. Las barreras administrativas comprenden los espacios de atención, turnos y horarios. Por último, la barrera cultural o simbólica se vincula a la interculturalidad de las poblaciones atendidas y a los trabajadores y trabajadoras de la salud, entendiendo la influencia de la configuración de los imaginarios sociales, el sentido común y las representaciones que pueden funcionar también como barreras en el acceso a la salud. Muchas veces esta última se expresa en la posibilidad o no de encuentros y desencuentros entre las poblaciones y las instituciones.
Desarrollaremos algunas de estas barreras que impactan significativamente en la salud de quienes habitan y transitan por la Ciudad de Buenos Aires. En primer lugar, tenemos una deficiente oferta de horarios de atención, sobre todo en las consultas a nivel hospitalario que suceden en gran medida por la mañana. Además, la modalidad de atención espontánea se ve reducida en detrimento de turnos programados. Esto produce que las personas acudan a los servicios de emergencia para atender problemas que pueden ser resueltos en los servicios de consultorios externos, generando así una sobrecarga de las guardias.
La incursión en la tecnología para la obtención de turnos tanto de forma telefónica o vía mail no ha sido más que para burocratizar e impedir que las personas puedan atenderse en el sistema público. Según denuncian tanto pacientes como trabajadores de distintos hospitales, esta modalidad complicó en los hechos la operatoria.
El servicio de turnos funciona desde el año 2008, cuando el Gobierno porteño decidió concentrar todas las líneas de quejas y denuncias en una sola. Recién durante el año 2012 comenzó a atender 24 horas. El 45% de las interacciones son pedidos de turnos para hospitales, Registro Civil, Defensa al Consumidor y Registro de Conducir. El 55% restante corresponde a quejas, reclamos, sugerencias y pedidos de información. En el año 2021 el Gobierno porteño otorgó de forma directa a la firma GIV S.R.L una “ampliación del – 52 –
objeto de contrato”, por la cual amplía la Licitación Pública de Etapa Única N° 2051-1766-LPU18 de 750 millones de pesos por encima de la licitación original; lo que representó un 2400% de aumento. Además de las irregularidades en las condiciones laborales denunciadas por los trabajadores y trabajadoras, es muy cuestionable que la Ciudad otorgue a un privado la atención a la ciudadanía.
Aunque los centros de salud de atención primaria son los encargados de resolver el 80% de las consultas en salud, por cuestiones edilicias o de personal no logran satisfacer la demanda poblacional. Actualmente son varios los barrios que no cuentan con centros de salud para brindar cobertura sanitaria adecuada, como Pompeya, Boedo o San Cristóbal, entre otros. La referencia y contrarreferencia, herramienta largamente estudiada pero nunca realmente efectivizada, ha puesto en discusión los modos en los que deben ser resueltas las consultas de especialidades como neurología, cardiología, nefrología y cirugía, así como también la realización de los estudios diagnósticos complementarios como las ecografía, radiológicos, laboratorio, y otros de mayor complejidad como tomografía o resonancias magnéticas. En muchos casos están sujetos a las voluntades de los trabajadores, quienes facilitan el acceso a todas estas prestaciones y permiten sostener el funcionamiento del sistema. Ni la construcción de los Centros de Especialidades Médicas Ambulatorias de Referencia (CEMAR) ni de las redes de diagnóstico han podido solucionar la demanda en este aspecto.
En la misma situación se encuentra la odisea de conseguir un medicamento. Entre las causas identificadas se destaca la falta de profesionales que presten atención en las farmacias del primer nivel, donde se restringen los horarios de atención y hasta se otorgan turnos limitados para el retiro de drogas. Por otro lado, se identifica la inexistencia de criterios coordinados-programáticos en la realización de las recetas para que puedan ser aceptadas en todos los efectores. Desde nuestro espacio político pensamos al medicamento como un bien social y no como un bien de mercado, por lo que constituye un tema de gran relevancia desarrollar una política de medicamentos propia de la jurisdicción.
En 2008, con Macri como jefe de Gobierno, se vetó la ley que creaba un laboratorio estatal de producción de medicamentos. Al día de hoy no se pudo avanzar sobre este tema. Son varios los laboratorios públicos de medicamentos que funcionan a lo largo y ancho de nuestro país, pero en la Ciudad solamente contamos con el laboratorio que funciona en Talleres Protegidos, un programa de salud mental que produce psicofármacos y drogas para la tuberculosis, pero en una cantidad que no logra abastecer a los efectores públicos en su totalidad.
FALTA DE INVERSIÓN EN INFRAESTRUCTURA
La inversión en infraestructura sanitaria también ha sido relegada. El desfinanciamiento se ve plasmado en la subejecución presupuestaria, que fue del 69% en el año 2021. Una muestra de esta política son las promesas incumplidas respecto al mantenimiento edilicio de los hospitales; basta con ver las condiciones en las que los profesionales realizan su trabajo cotidiano. Las maternidades están especialmente afectadas por la falta de recursos: solamente un hospital cumple con la Ley de Parto Respetado en relación a la adecuación edilicia de las salas de parto que establece la normativa.
El porcentaje de camas disponibles también es un indicador que puede dar cuenta de la capacidad de prestaciones del sistema. En los últimos 15 años se redujeron 563 camas en total, incluyendo Medicina, Cirugía, Pediatría y Tocoginecología.
Esta pérdida de camas es el equivalente a un hospital menos en la Ciudad de Buenos Aires. La situación es alarmante, teniendo en cuenta además que la cantidad de camas de internación son un reflejo del acceso al tratamiento de patologías de mayor complejidad, tanto del orden clínico como del orden quirúrgico.
PROmesas INCLUMPIDAS
Una de las obras que más tiempo lleva inconclusa es la mentada construcción del “Hospital de Lugano”, cuya ley de creación se sancionó en el 2005, en el marco del proceso de urbanización del barrio. Pero el centro asistencial Cecilia Grierson no cumplió con las expectativas: tiene falta de personal, hay pocas camas de internación y las prestaciones son prácticamente nulas.
Mediante el Decreto 245/2020, Horacio Rodríguez Larreta dispuso que el Grierson era un Hospital General de Agudos y ya no un centro asistencial, pero este proceso no fue acompañado por un mayor presupuesto y no se finalizaron las obras pendientes. El nosocomio contó solamente con 20 camas de internación para pacientes con COVID- 19 y la terapia intensiva fue sostenida por equipos rotativos, porque se abrió de manera improvisada y sin la creación de estructuras y de un equipo de trabajo de planta permanente. Además, las consultas médicas no relacionadas a la pandemia se atendieron en guardia, sin posibilidad de seguimiento por parte de los profesionales.
Esta deuda no es casual sino producto de la desidia que el Gobierno de la Ciudad tiene para un sector de la población. Recordemos que en el sur de la Ciudad está la mayor tasa de utilización del subsector público.
Si hablamos de barreras, no podemos olvidarnos de las poblaciones con discapacidad, que no solamente tienen dificultades para acceder a las instituciones de salud desde lo edilicio sino también desde lo prestacional, ya que muchas veces tienen imposibilitados derechos básicos como lo que respecta a la salud sexual y (no) reproductiva.
Las barreras de acceso que se observan en el sistema público de la Ciudad son diversas y, tal como hemos mencionado, se profundizan en la zona sur. Allí, además de una población con cobertura pública exclusiva, aparecen con mayor prevalencia problemas socioeconómicos y ambientales que también afectan a la salud: hacinamiento, desempleo, trabajo informal, falta de servicios básicos, acceso al transporte, falta de acceso a espacios verdes, entre otros.
La diferencia norte-sur se plasma de forma muy clara tanto en los indicadores sanitarios como en las barreras de acceso, que se profundizan aún más en los barrios populares. Como decía Ramón Carrillo, “el mejor plan de salud es agua corriente y cloacas”.
También inciden en la salud las condiciones de vivienda. En ese sentido, es importante visibilizar la situación de tuberculosis que existe en nuestra Ciudad. Según los datos de la Gerencia Operativa de Epidemiología del GCBA (Boletín epidemiológico N°280 del año 2021) en la Ciudad se confirmaron 10.078 casos nuevos. Las tasas para 2018, 2019 y 2020 fueron 607, 48.8, y 38.9 casos respectivamente, por cada 100.000 habitantes. El 74% de las notificaciones provinieron del sector público (la mayor parte del Hospital Muñiz y el 12% de centros universitarios, en especial del Instituto Vaccarezza).
Esta problemática de salud es la tercera en notificaciones de casos del país. En 2017 se notificaron 342 casos de TBC residentes en el área programática del Hospital General de Agudos Parmenio Piñero, en el módulo SNVS-TBC, incluyendo aquellos asistidos en el hospital, sus centros de salud u otros efectores (por ejemplo el Hospital Muñiz). Esto representó una tasa de 105,5 cada 100.000 habitantes, valor que supera al doble de la tasa en CABA (46 cada 100.000 habitantes en 2016). Según otro estudio realizado en el Hospital Rivadavia, entre el 1 de enero de 2017 y el 30 de junio de 2018 se atendieron 71 pacientes con diagnóstico de TBC. En cuanto al lugar de residencia, el 64% de los pacientes eran de la Ciudad: el 56% habitaba en la Villa 31 del barrio de Retiro.
¿QUÉ PASA CON NUESTRA SALUD MENTAL Y LOS CONSUMOS PROBLEMÁTICOS?
La Ciudad de Buenos Aires cuenta con un marco normativo de avanzada en esta temática, ya que desde el año 2000 tiene sancionada la Ley 448, que plantea a la salud mental “como un proceso determinado histórico y culturalmente vinculado a la concreción de los derechos del trabajo, al bienestar, a la vivienda a la seguridad social, a la educación a la cultura a la capacitación y a un medio ambiente saludable”. Además, establece que es inseparable de la salud integral y reconoce a la persona en su aspecto bio- psico-socio-cultural.
Sin embargo, todas estas definiciones no se expresan en políticas sanitarias acordes. La Ciudad cuenta con hospitales y centros de salud mental especializados que todavía no han logrado cambiar sus prácticas nosocomiales, impidiendo el avance hacia una política de desmanicomialización. Los hospitales generales de agudos incorporaron guardias interdisciplinarias de salud mental pero no camas de internación, lo que confluye en una atención incompleta para estos padecimientos.
Las instituciones intermedias son escasas y tienen poca integración al sistema. La atención ambulatoria en los consultorios externos así como en los centros de salud no es suficiente para cubrir las demandas de la sociedad. Esto se traduce en listas de esperas de hasta 6 meses para iniciar un tratamiento y atenciones por guardia como resoluciones parcheadas a los problemas. La situación es aún más preocupante cuando hablamos de niñez y adolescencias, ya que se cuenta con un solo efector especializado en el abordaje de estas poblaciones, además de algunos servicios aislados de los hospitales de niños que complementan estas atenciones.
El panorama de abordaje en relación a los consumos problemáticos también es deficitario. Aunque cuenta con una legislación específica, esto tampoco se traduce en su sistema de abordaje, que está dividido entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Desarrollo Humano y Hábitat. Las carteras ofrecen distintos programas que no están articulados entre sí, lo que los convierte en expresiones de deseos aisladas y sin presupuestos acordes.
Durante la pandemia de COVID-19, la dimensión de la salud mental cobró especial relevancia. Los miedos, la incertidumbre, la angustia y muchas veces el terror tanto por la propia enfermedad como por el futuro generó efectos inconmensurables en la subjetividad de las personas. Frente a este panorama, la única acción y política concreta que realizó el Gobierno de la Ciudad en clave de salud mental fue promover un 0800 de atención telefónica, que funcionó más como un servicio de información que de asistencia a situaciones que demandaban acompañamiento.
En los últimos dos años se produjo un notable aumento de los consumos de alcohol, tabaco y marihuana así como de psicofármacos. Sin embargo, la única respuesta provino del Gobierno nacional, a través de un plan integral de abordaje de salud mental y consumos problemáticos en respuesta a este nuevo contexto sanitario. Son los dispositivos de SEDRONAR o del Hospital en Red Laura Bonaparte los que garantizan la mayoría de los tratamientos en relación a esta temática.
TRABAJADORES DE LA SALUD: CONFLICTOS SIN RESOLVER
La fuerza laboral es, sin dudas, uno de los ejes más postergados por esta gestión, que se traduce en precarización, pluriempleo, sobreexplotación y agotamiento, atentando directamente con la posibilidad de transformar el sector.
Así como la enfermería no es reconocida dentro de la carrera de profesionales, las promotoras y promotores de salud, están aún un escalón más abajo. Son muy pocos los que están trabajando formalmente en equipos de salud y no tienen un rol definido. Su figura no existe, se incorporan como “auxiliares de salud” y queda en la buena voluntad del equipo el desarrollo de las tareas sanitarias.
Pero estos dos colectivos no son los únicos destratados por el Gobierno de la Ciudad: se le suman los técnicos en bioimágenes y los instrumentadores quirúrgicos, a quienes tampoco se los incorpora en la carrera profesional desde la sanción de la Ley 6035 en el año 2018.
Las condiciones laborales no son las adecuadas, ni en sueldo, ni en reconocimiento, pero tampoco la posibilidad de crecer en la estructura orgánica. Son muchos los cargos de jefaturas que están vacantes y muchos trabajadores asumen responsabilidades que no son reconocidas, estableciendo así un sistema injusto y de desgaste. Un ejemplo es el de los suplentes de guardia que ingresaron a la carrera mediante esta modalidad y hoy están prestando servicios en lugares fijos y reemplazando jefaturas desde hace más de 6 años, sin posibilidad de concursar por esos cargos.
Por último, en 2022 resurgió el conflicto de los residentes y concurrentes que vienen cumpliendo jornadas laborales extenuantes por sueldos magros y formándose en contextos desventajosos, lo que genera que muchos de los profesionales recibidos no elijan este modelo de formación y el sistema de salud quede desprovisto de personal.
LA SALUD QUE QUEREMOS
La crisis económica y sanitaria que produjo la pandemia puso de relieve la necesidad de repensar los sistemas de salud, no solamente desde su eficiencia en la atención sanitaria sino también en los modos de atención. Aunque el aumento de presupuesto excepcional en este período permitió equipar las instituciones con camas, respiradores y demás tecnologías de alta complejidad, la atención centrada en las enfermedades y en el individuo no se modificó.
¿Cuáles serían los modelos de atención más justos y más humanos? ¿Cómo efectivizar el derecho a la salud? ¿De qué manera podríamos construir un sistema sanitario más igualitario y centrado en la lógica de cuidados? Esos son los ejes del debate que abordamos y que pretendemos seguir llevando adelante junto a todos los sectores que integran la salud de la Ciudad de Buenos Aires.